文／常春月刊
中風後的陳伯伯，右半身癱瘓，行動變得非常不便，不但右腳足內翻而影響行走，緊緊握拳的右手掌也幾乎無法張開，醫師說這是中風引起的肢體肌肉痙攣；但陳伯伯努力復健了半年，肢體動作卻似乎沒什麼起色，那緊緊握拳、難以張開的右手掌，除了妨礙手部動作，影響姿態觀瞻，也造成清潔衛生上的不方便。
為什麼會發生肢體痙攣？
台北榮總復健科醫師周正亮指出，肢體動作由腦細胞控制，當腦細胞受傷或壞死如中風，就可能使運動神經元過度興奮，導致肢體張力太強，而使肌肉緊繃及痙攣或肌力不足，而無法支撐動作。
台北醫學大學附設醫院副院長、復健部主任陳適卿則指出，不只中風後可能發生肢體肌肉痙攣的後遺症，其他如頭部外傷、脊髓損傷、多發性硬化症、腦性麻痺等，也都可能產生這樣的後遺症。
以中風來說，幾乎每個患者或多或少都會有肢體肌肉痙攣問題，只是程度輕重而已，陳適卿表示，通常從中風後約2週到3個月起，許多病患都可能發生肢體肌肉痙攣的後遺症，但依病況不同，有的輕微不影響生活或很快即好轉，有些則嚴重影響日常生活，阻礙了復健的進展。
治療方法多，各有優缺點，可相輔相成
陳適卿指出，目前治療肢體肌肉痙攣的方法很多，在選擇治療方式之前，要先考慮痙攣嚴重程度、要不要使用侵入式治療、要全身或局部性效果、可逆或不可逆、價格如何等。各種治療方式可互相搭配使用，例如以口服藥物無法改善的痙攣，則可輔以肉毒桿菌素注射；而以肉毒桿菌素注射治療的患者，更不能忽略持續復健的重要。
肉毒桿菌素，使用範圍廣泛
肉毒桿菌素目前在國內被核准的使用適應症，主要包括上臉部皺紋（如皺眉紋、抬頭紋、魚尾紋等）、許多部位的局部肌肉痙攣、斜視、原發性腋窩多汗症等，其他如慢性疼痛、偏頭痛、排尿障礙等，在臨床上也已有很好的效果，使用範圍愈來愈廣。
而肉毒桿菌素對於肢體肌肉痙攣改善的作用機轉，周正亮表示，在正常神經肌肉接合處，一個神經衝動可誘發乙醯膽鹼釋放而造成肌肉收縮，肉毒桿菌素會抑制乙醯膽鹼的釋放，讓肌肉收縮的機制無法啟動，因此，降低了肌肉張力、減少痙攣的發生。
前述的陳伯伯在各種復健仍無法改善肌力痙攣問題後，在醫師建議下接受肉毒桿菌注射，並持續復健。由於肌肉張力降低，陳伯伯緊握拳的右手掌得以張開，不但指甲不會再因用力握拳而刺入手掌心裡，更可以好好的洗手、不再傳出臭味，也可開始抓取物品的復健練習；而右腳不再因張力過大而足內翻，終於可以站穩、努力復健、慢慢學著往前走了。
注射肉毒桿菌素，仍要積極復健
陳適卿表示，並不是所有中風後產生肢體肌肉痙攣的人，都需用肉毒桿菌素來治療，例如痙攣不嚴重、也不致於有關節變形疑慮的患者，或許只要擺位正確即可改善。但若因痙攣太嚴重、肌肉張力太強，已明顯影響日常生活的動作（例如手掌無法張開拿東西、手無法舉高更衣、足內翻而無法練習行走甚至跌倒等）、或影響到清潔衛生（例如肌肉張力太大，肢體攣縮而難以清潔）、肌肉痙攣縮導致關節可能變形，或肌肉張力過大，而引起疼痛不適、甚至晚上睡不好等，都可考慮使用肉毒桿菌素來改善。
他表示，通常使用肉毒桿素對肌肉痙攣的改善效果很好，患者肌肉放鬆不再痙攣，所以可抓東西、清潔，也不再因足內翻而容易扭傷或跌倒、不再疼痛。但陳適卿強調，對肉毒桿菌素也不要有過度期待，不但使用前要評估適當的患者，使用效果才會更好，且注射肉毒桿菌素後的持續復健非常重要，才能使中風後的動作功能逐漸進步。
周正亮也表示，注射肉毒桿菌素會使肌肉張力下降，所以必須是患者本身有自主控制能力（以免原本因肌肉張力作用而能站立的患者，肌肉張力減弱後反而癱軟無力了）、且肌肉張力太強以致於影響了日常生活功能時，才適合使用；最重要的是肉毒桿菌素注射只是復健的一部分，注射後的復健仍要積極進行，因肉毒桿菌素就是要使復健更容易進行、對日常生活功能的改善才會更明顯。
他說，為了讓中風後肢體肌肉痙攣患者有最好的治療方式，常要做多方面的綜合評估與治療建議，而肉毒桿菌素則是積極治療很好的輔助方法，若能讓只能坐輪椅的患者因此得以復健、而能站起來走路，或讓原本手掌無法張開拿筷子，或能拿叉子取食物卻無法靠近嘴巴、無法洗臉的患者得以改善，對生理、心理都會是很好的正向支持。
使用時機要適當
不過，肉毒桿菌素的使用時機要適當，每個患者的病況進展都不一樣，所以要有個別化的評估。周正亮表示，中風臨床變化常在半年後才穩定，有時肌肉張力看起來很強只是暫時性的，若太早注射肉毒桿菌素，反而可能使肌肉無力而不利復健；再加上中風後的半年是復健治療黃金期，一開始的肌肉痙攣，可能在復健後可逐漸改善，此時注射肉毒桿菌素很可能過量，所以通常肉毒桿菌素的使用時機是在中風後半年使用，除非是肌肉張力實在太大，可提早使用，但劑量必須減少。
但太晚使用也可能錯失時機。周正亮表示，其實只要病況適合，不論中風後半年或3年，都可使用肉毒桿菌素來改善。根據一項研究發現，或許中風後3年才使用的效果，稍稍不及中風後半年的患者，但只是從原本的20、30分，提高到使用後的70、80分，與提高到80、90分的差別，療效仍非常好，所以目前健保給付只要是中風後半年以上，經提出審核病況適合即可使用，不再有3年以上不可使用的限制。但要注意的是，若因肢體肌肉痙攣過久，關節已產生不可逆的僵硬，則此時再使用肉毒桿菌素的效果也不大，所以評估後及早使用，是有必要的。
復健效果，需要自己努力配合
陳適卿指出，通常肉毒桿菌素注射後3~5天，藥效就會開始出現；2週後藥效發揮到一定的程度，3~6月後藥效即會逐漸消褪，有需要的患者可以再接受注射，但有些患者已得到很好的照顧及復健效果，就不一定要再度施打。正因為藥效是可逆性的，所以比較安全。
周正亮則強調，不要期待肉毒桿菌素的使用，能使動作功能恢復到中風前的樣子，但訓練正常肌肉細胞代償、配合積極復健一定會進步。當然也有很令人欣慰的，就是以下的病例。
他是個醫學生，卻因腦血管瘤破裂而引起出血性中風，導致半邊癱瘓，並引起嚴重的腦出血後肢體肌肉痙攣，病後復健了一年，因肌肉張力太大，肢體動作一直沒有很大的進步，連生活都無法自理。
後來接受肉毒桿菌素注射來降低肌肉張力，並積極配合復健，再努力了兩年後，有一天他在部落格上發表自己的心聲說，雖醫師當年已開給終身殘障證明，但如今他不但自己去逛了一天的花博、不需要其他人陪同，且沒有人知道他曾經腦出血過，因為從日常行動上幾乎看不出來。
【完整內容請見常春月刊 343期】
