■整理：姚逸瀚
吃檳榔習慣引發口腔囊腫
國豪一家是屏東地區的大地主，因為世代皆以種植檳榔為業，國豪在青春期就學會了吃檳榔，成年之後，吃檳榔似乎已成為一種習慣。日復一日，國豪的口腔出現了一個小囊腫，起初不在意的他並沒有馬上就醫，一直到最近，小囊腫已經發展成一個大腫瘤，而醫生憑著幾十年妙手回春的功力，一經診斷，即判定該腫瘤有極大的可能屬於惡性，且已經影響到進食，並且會有其他病變的危險，所以建議馬上切除。
診斷確定罹癌前即手術 保險公司不理賠
【2006/11/04 星期六 經濟日報/B12版/high high人生】
於是國豪聽從了醫生的建議進行了腫瘤切除手術，並持續住院觀察了十天，而病理切片報告卻直到出院的當天才證實了該腫瘤確實為惡性，國豪於是向保險公司提出罹患癌症保險金、癌症住院醫療保險金，以及癌症外科手術醫療保險金申請，然而保險公司除了針對罹患癌症保險金部份有理賠外，其餘兩項保險金的申請，保險公司則皆拒絕給付。
保險公司之所以會拒絕理賠，所主張的理由是依據契約條款所約定，癌症住院醫療保險金以及癌症外科手術醫療保險金之給付，必須是「經診斷確定」罹患癌症，並於契約有效期間內以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療或外科手術者。
是否罹癌依病理切片報告為主
而條款中明確約定必須「經診斷確定罹患癌症」，此乃因為惡性腫瘤並非一朝一夕所能形成，若未將理賠範圍限制在「經診斷確定罹患癌症」之後的治療手術及住院始可成為給付範圍，則會造成所有診斷確定罹癌前的住院及其相關手術，都得解釋成為進行以治療癌症或其併發症之住院或手術，而使癌症險的理賠範圍過份擴張。
而現今保險業者都是依據「病理切片報告」來判斷保戶是否確定罹患癌症，所以當保險公司接到一件癌症險理賠的申請時，都會要求保戶提供病理切片報告來判斷是否確實罹患癌症且以報告時點作為「確定」罹癌時。
本案手術目的明確 錠嵂爭取終獲理賠
故本案例中，國豪應是無法依據條款約定請求該次癌症住院醫療保險金，以及癌症外科手術醫療保險金；然而依照先前所述，保單條款之所以會約定必須要經診斷確定罹癌後始成為給付範圍，其目的是為了要避免過份擴大癌症險理賠範圍，但該案中，國豪本次住院目的乃是為了治療其口腔內之腫瘤而非其他疾病，且所施行之切除手術亦為治療行為所必須，縱使病理切片報告證明該顆腫瘤確為惡性的時間點在切除手術及住院之後，即非符合款所約定住院及切除手術必須在經診斷確定罹癌後，但基於國豪本次的住院及手術目的、時間綜合觀察，若僅因切片報告檢驗的結果時間而拒絕該次所申請之理賠保險金，對國豪的權益保護似有不周之處，因此本案在與保險公司幾經協調後，認為保險公司應給付國豪本次住院醫療保險金及外科手術醫療保險金才是。（文中內文法規條例由錠嵂保險經紀人公司提供）
