為什麼醫生不能「自由競爭」?

作者:陳豐偉
我不是學者,只是曾經當過研究生。所以,請大家當作我是在「拋磚引玉」。

衛生署執行數十年的醫師總量管制政策,錯了嗎?
在波波(波蘭醫學系國際班學生)爭議之前,台灣衛生署嚴格執行醫師總量管制。在台灣,新成立一間醫學系,其他醫學系名額就必須減少。除了原本「九大」先進地區的醫學生可經「醫師國考」途徑外,其他地區醫學生需通過低錄取率的「學歷甄試」才能取得台灣醫師執照。原本「九大」地區醫師的專業能力與收入在台灣之上,會願意回台執業的人數不多。但東歐國家加入歐盟後,台灣學生可繞道東歐回台灣參加國考,經留學代辦公司宣傳後就讀人數暴增,即將破壞衛生署原本的醫師總量管制。
如果繼續開放讓波波考台灣醫師國考是正確的,那衛生署過去數十年的管制政策就是錯的。這是是非題。所以,是衛生署錯了嗎?
醫師總量管制的主因:醫師人數增加,會誘發醫療需求增加
醫學院畢業生應該還記得公衛老師曾提過,各國會管制醫師人數,是因為醫師人數增加,會誘發醫療需求增加。這叫做Supplier Induced Demand,或叫做Physician-Induced Demand。
例如我查到一份德國健保制度的研究,彈性係數是0.27----也就是,醫師密度每增加10%,就會增加2.7%的看診次數。就醫太方便,會加強病人看診動機。但如此一來,健保的財務負擔會更吃緊,病人也會因為過度醫療做不必要的檢查、服用過多藥物。
Supplier Induced Demand最好的例子是台灣過於氾濫的「醫學中心」與過低的就醫門檻,造成民眾「小病看大醫院」,累死教授名醫,健保支出增加,看診品質未必更好。
總量管制第二因:醫療必須高度管制,不能「自由競爭」
台灣人常忽略的是:醫療行為不能以「市場力量」、「自由經濟」來看待。醫療行為絕對不是業者與消費者的關係。一般消費產品,我們可以完全讓消費者決定,比如說iPhone賣得比HTC Android手機好很多,不管Apple是否有超高利潤,不管Android是否更開放、更自由、功能更強,政府完全不做介入。
但我們不能期待病人以「消費者的力量」做出理智的選擇。可以想見的是,如果醫療完全開放自由競爭,白冰冰或豬哥亮推薦的醫藥產品銷量會是台灣第一,醫師們也會各出奇招,來博取病人的青睞。要讓病人吃了藥覺得舒服、感覺很好很容易,但這對病人是最好選擇嗎?
醫療行為處處管制,例如現在衛生署要求,醫師必須讓病人知道處方細節。病人可以拿處方簽找下一位醫師。「秘方」是不被允許的,苦讀各種研究報告、從無數病人身上得來的智慧,你必須無償告知病人。這清楚說明醫療的性質,就是高度的專業化、去商業化,不允許醫師藏私來牟利。醫療的宣傳與行銷有嚴格規範,促銷、贈禮與削價競爭都不被允許。
「增加供給、提昇競爭、擴大規模、降低成本」這一套市場法則,在醫療產業行不通。Physician- Induced demand理論的另一部份是:當醫師人數過多,競爭太激烈,會促使更多醫師設法誘發醫療行為,增加病人花費。攸關生命、健康,加上資訊不對等,使得醫師很容易誘使病人接受不必要的治療。而這同樣會造成健保財務危機,讓病人承受不必要的醫療。
為什麼英國與加拿大需要波蘭醫師?
參考全民健保模範生如加拿大,或公醫制顯學如英國,我們就會瞭解,先進國家的思維是「尊重專業」與「高度控管」。英國醫師的年收入大概是 300-700萬台幣,以當地物價來看,不算高收入。但英國精神科醫師接一次初診病人,問診費用超過10000新台幣(台灣的診所精神科醫師大概是300 元)。雖然問診費用高,但會要求醫療品質,並限制醫師所得上限。加拿大醫師年收入500萬台幣上下,門診看診費約30美金,額度滿了就不允許再申報費用。
因為額度限制,英國與加拿大病人看診的waiting time(等候時間)相當長,往往會等上一個月才能排到專科醫師看診。但國外學者會習以為常地說,等久一點,有些問題自然就好了,可以避免醫療資源被濫用,也可以避免過度醫療造成的傷害。
先進國家制度設計很清楚,就是「不要給醫師誘因」。看診費高,所以醫師一天看10-20個病人就夠生活。因為額度很快就填滿,病人自然流向新進醫師,所以醫師不用想行銷或削價競爭,照著guideline來就行了。因為看診時間長,醫師可以詳細問診,減少病人反覆就醫。而醫師因為有額度限制,所以可以正常週休,每年輪流放年假。
因為收入上限,加上看診名額限制,使得英國與加拿大某些區域、科別會出現醫師短缺現象。這時,他們就會歡迎波蘭醫師去考照。
關鍵不在波波的個人能力或品德
限制「波波」回台當醫師,癥結不在個人能力或品德,問題在於公衛與醫療經濟學者研究的Physician-induced demand。加拿大與英國因為醫師額度上限與漫長等候時間,抑制醫療需求增長,但還是會有醫師人力短缺。台灣健保完全不同,如果不管制醫師總量,會造成醫療需求假性成長、醫師惡性競爭,讓健保財務崩盤,對民眾身心健康造成更大損害。
所以,現在波波的門一定要堵上。如果不堵上,以後傑克、斯洛伐克、西班牙、希臘、義大利、羅馬尼亞等地的台籍醫學生紛紛回台取得醫師執照,會造成台灣醫療的大災難。
波爸說,那就台灣醫學生一起來考學歷徵試
作為業餘的衛生福利政策研究者,我認為絕對不能失守的是「醫師總量管制」的大原則。至於有同為醫師的波爸說,為什麼不是台灣醫學生一起來考學歷甄試?或許我們可以仿效美國醫師執照考試(USMLE)的三關考法,把台灣醫師執照難度提昇到跟USMLE一樣,這時,能考過的醫學生----不管是哪一國醫學系畢業、當年基測幾級分,能力都不容否定。
另一個思考方向是:那就來支持加拿大式的醫療改革吧。最近「醫師服務量」不也正是熱門話題?如果學習加拿大,醫師就會有收入上限與服務量上限,有些台灣醫師、醫學生會轉向考歐美醫師執照,此時台灣就會需要波波醫師----如同有些加拿大醫師會轉往更高薪的美國執業,然後由波蘭醫師填補位置。屆時,醫師的終身收入可能還比不上國小老師,台灣的資優生大半選擇念醫的怪現象也就順利終結了。
(本文原始出處:波波爭議,與衛生署醫師總量管制

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2 comments on “為什麼醫生不能「自由競爭」?

  1. 醫師不應總量管制 因為 台灣醫療可以吸引海外病人 醫師量管制了 一個醫生能看多少人 總量管制會造成台灣醫療發展瓶頸

  2. 海外病人有繳健保嗎?
    沒有的話 全部自費嗎?
    那,到時候你是醫師你會先看自費的海外病人還是只能請到健保額度的台灣病人?

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