為什麼醫生不能「自由競爭」？

作者：陳豐偉
我不是學者，只是曾經當過研究生。所以，請大家當作我是在「拋磚引玉」。

衛生署執行數十年的醫師總量管制政策，錯了嗎？
在波波（波蘭醫學系國際班學生）爭議之前，台灣衛生署嚴格執行醫師總量管制。在台灣，新成立一間醫學系，其他醫學系名額就必須減少。除了原本「九大」先進地區的醫學生可經「醫師國考」途徑外，其他地區醫學生需通過低錄取率的「學歷甄試」才能取得台灣醫師執照。原本「九大」地區醫師的專業能力與收入在台灣之上，會願意回台執業的人數不多。但東歐國家加入歐盟後，台灣學生可繞道東歐回台灣參加國考，經留學代辦公司宣傳後就讀人數暴增，即將破壞衛生署原本的醫師總量管制。
如果繼續開放讓波波考台灣醫師國考是正確的，那衛生署過去數十年的管制政策就是錯的。這是是非題。所以，是衛生署錯了嗎？
醫師總量管制的主因：醫師人數增加，會誘發醫療需求增加
醫學院畢業生應該還記得公衛老師曾提過，各國會管制醫師人數，是因為醫師人數增加，會誘發醫療需求增加。這叫做Supplier Induced Demand，或叫做Physician-Induced Demand。
例如我查到一份德國健保制度的研究，彈性係數是0.27----也就是，醫師密度每增加10%，就會增加2.7%的看診次數。就醫太方便，會加強病人看診動機。但如此一來，健保的財務負擔會更吃緊，病人也會因為過度醫療做不必要的檢查、服用過多藥物。
Supplier Induced Demand最好的例子是台灣過於氾濫的「醫學中心」與過低的就醫門檻，造成民眾「小病看大醫院」，累死教授名醫，健保支出增加，看診品質未必更好。
總量管制第二因：醫療必須高度管制，不能「自由競爭」
台灣人常忽略的是：醫療行為不能以「市場力量」、「自由經濟」來看待。醫療行為絕對不是業者與消費者的關係。一般消費產品，我們可以完全讓消費者決定，比如說iPhone賣得比HTC Android手機好很多，不管Apple是否有超高利潤，不管Android是否更開放、更自由、功能更強，政府完全不做介入。
但我們不能期待病人以「消費者的力量」做出理智的選擇。可以想見的是，如果醫療完全開放自由競爭，白冰冰或豬哥亮推薦的醫藥產品銷量會是台灣第一，醫師們也會各出奇招，來博取病人的青睞。要讓病人吃了藥覺得舒服、感覺很好很容易，但這對病人是最好選擇嗎？
醫療行為處處管制，例如現在衛生署要求，醫師必須讓病人知道處方細節。病人可以拿處方簽找下一位醫師。「秘方」是不被允許的，苦讀各種研究報告、從無數病人身上得來的智慧，你必須無償告知病人。這清楚說明醫療的性質，就是高度的專業化、去商業化，不允許醫師藏私來牟利。醫療的宣傳與行銷有嚴格規範，促銷、贈禮與削價競爭都不被允許。
「增加供給、提昇競爭、擴大規模、降低成本」這一套市場法則，在醫療產業行不通。Physician- Induced demand理論的另一部份是：當醫師人數過多，競爭太激烈，會促使更多醫師設法誘發醫療行為，增加病人花費。攸關生命、健康，加上資訊不對等，使得醫師很容易誘使病人接受不必要的治療。而這同樣會造成健保財務危機，讓病人承受不必要的醫療。
為什麼英國與加拿大需要波蘭醫師？
參考全民健保模範生如加拿大，或公醫制顯學如英國，我們就會瞭解，先進國家的思維是「尊重專業」與「高度控管」。英國醫師的年收入大概是 300-700萬台幣，以當地物價來看，不算高收入。但英國精神科醫師接一次初診病人，問診費用超過10000新台幣（台灣的診所精神科醫師大概是300 元）。雖然問診費用高，但會要求醫療品質，並限制醫師所得上限。加拿大醫師年收入500萬台幣上下，門診看診費約30美金，額度滿了就不允許再申報費用。
因為額度限制，英國與加拿大病人看診的waiting time（等候時間）相當長，往往會等上一個月才能排到專科醫師看診。但國外學者會習以為常地說，等久一點，有些問題自然就好了，可以避免醫療資源被濫用，也可以避免過度醫療造成的傷害。
先進國家制度設計很清楚，就是「不要給醫師誘因」。看診費高，所以醫師一天看10-20個病人就夠生活。因為額度很快就填滿，病人自然流向新進醫師，所以醫師不用想行銷或削價競爭，照著guideline來就行了。因為看診時間長，醫師可以詳細問診，減少病人反覆就醫。而醫師因為有額度限制，所以可以正常週休，每年輪流放年假。
因為收入上限，加上看診名額限制，使得英國與加拿大某些區域、科別會出現醫師短缺現象。這時，他們就會歡迎波蘭醫師去考照。
關鍵不在波波的個人能力或品德
限制「波波」回台當醫師，癥結不在個人能力或品德，問題在於公衛與醫療經濟學者研究的Physician-induced demand。加拿大與英國因為醫師額度上限與漫長等候時間，抑制醫療需求增長，但還是會有醫師人力短缺。台灣健保完全不同，如果不管制醫師總量，會造成醫療需求假性成長、醫師惡性競爭，讓健保財務崩盤，對民眾身心健康造成更大損害。
所以，現在波波的門一定要堵上。如果不堵上，以後傑克、斯洛伐克、西班牙、希臘、義大利、羅馬尼亞等地的台籍醫學生紛紛回台取得醫師執照，會造成台灣醫療的大災難。
波爸說，那就台灣醫學生一起來考學歷徵試
作為業餘的衛生福利政策研究者，我認為絕對不能失守的是「醫師總量管制」的大原則。至於有同為醫師的波爸說，為什麼不是台灣醫學生一起來考學歷甄試？或許我們可以仿效美國醫師執照考試(USMLE)的三關考法，把台灣醫師執照難度提昇到跟USMLE一樣，這時，能考過的醫學生----不管是哪一國醫學系畢業、當年基測幾級分，能力都不容否定。
另一個思考方向是：那就來支持加拿大式的醫療改革吧。最近「醫師服務量」不也正是熱門話題？如果學習加拿大，醫師就會有收入上限與服務量上限，有些台灣醫師、醫學生會轉向考歐美醫師執照，此時台灣就會需要波波醫師----如同有些加拿大醫師會轉往更高薪的美國執業，然後由波蘭醫師填補位置。屆時，醫師的終身收入可能還比不上國小老師，台灣的資優生大半選擇念醫的怪現象也就順利終結了。
（本文原始出處：波波爭議，與衛生署醫師總量管制）

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