■內文提供／錠嵂保險經紀人公司 內文整理／姚逸瀚
嘉豪的父親是個職業的賽車手，從小父親就常載著他出去兜風，漸漸地，在父親的感染下，嘉豪也練就了一身好本領，駕馭車子對他來說並不是件難事。
◆截肢逾事故日180天 保險公司拒絕理賠
民國九十四年元旦，嘉豪在前往參加升旗典禮途中，不幸與砂石車發生擦撞，導致他撞上路旁的安全島，送醫急救後，雖保住了性命，但全身仍有多處骨折，醫生囑咐需要繼續住院觀察並進行追蹤治療。而後同年六月，骨折處卻因手術後病變而引發骨髓炎，並於11月底進行截肢。事後，嘉豪向保險公司申請傷害殘廢保險金，保險公司卻以截肢時和事故發生日已逾一百八十天為由拒絕給付，他十分地氣憤，幾經申訴未果，於是向法院提出了告訴。
【2006/10/21 星期六 經濟日報/B12版/high high人生】
民國九十五年九月七日傷害保險單示範條款修正前，其第四條原規定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保險金。」第五條第一項原規定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按表所列之給付比例計算。」
◆錯誤解讀條約 影響保險人權益
條款中「一百八十日」之規定，原是為延長對被保險人的保障，亦即當被保險人於保險契約效力將屆至前發生保險事故，而於保險契約效力屆至後一百八十日內因該事故發生殘廢或死亡之情形時，為使被保險人的保障能完全受到保護，而不因保險事故發生日期之早晚而影響其保障效果。
然而，原本條款有利於被保險人的規定，在實務不當解釋操作下，卻可能成為保險公司拒絕理賠的一大利器。保險公司常將該款「一百八十日以內」解讀成殘廢或死亡的結果必須為保險事故發生後一百八十日內所造成的始為保障範圍，亦即即使保險契約效力仍然存續，但當殘廢或死亡結果是發生在保險事故發生日一百八十天之後者，保險公司無須給付殘廢或身故保險金，此種解釋之結果實與保險法第一百三十一條之規定意旨有所違背。
保險法第一百三十一條第一項規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。」因此，只要保險事故發生於保險責任期間之內，保險人皆需對該事故所致之殘廢或死亡結果負責才是，也就是說，當保險事故發生時，保險契約之效力仍有效存續，其後縱使殘廢或死亡之結果發生在保險事故一百八十日之後，僅需證明該殘廢或死亡結果與保險事故間有相當因果關係，則保險人仍需給付殘廢或身故保險金。
◆明確修訂保險條款 不受180日的混淆
為避免再發生實務上之爭議，此一問題，在今年9月傷害保險單示範條款修正後應該能得到解決。示範條款於第四條及第五條第一項後段皆增設但書規定，第四條但書規定「…。但超過一百八十日死亡者，受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」第五條第一項但書規定「…。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」該兩條修正後，均以意外傷害事故與殘廢或死亡之結果間是否具有「因果關係」為判斷是否給付殘廢或身故保險金之標準，故本案例中，嘉豪的殘廢結果雖距保險事故發生日已逾一百八十日，但兩者間有因果關係，依修正後示範條款之意旨，他應可獲得傷害殘廢保險金才是。
另外，附帶一提的是，此次傷害險示範條款的修正，除了將殘廢或死亡的事實，不再限定必須於事故日一百八十天內發生者始能獲得理賠，另外更有兩項重大的變革：其中之一是將實支實付型商品一定要用正本收據始能理賠之限制予以放寬，另外則是擴大殘廢等級的認定項目，將原先的六級二十八項擴增為十一級七十五項，而相關的內容及實際作業所出現的疑義，爾後皆會陸續探討，建議您，不妨先試著尋找您自己的專業經理人，為自己的權益尋求更完善的保障。
