美國太空總署(NASA)對墜機事件的研究,有效地催生了飛航程序革命性的變革。一種新的駕駛艙內互動模式於焉誕生:除了一些相關的技術之外,「飛航組員資源管理計畫」(Crew Resource Management, 簡稱CRM)也開始訓練飛行員如何扮演一個有效的攔阻者。
From:左右決策的迷惑力
我們採訪了美國太空總署的心理學家芭芭拉.坎琪博士(Barbara Kanki),她是因為「非語言溝通」的專業而被延攬到美國太空總署的艾姆斯研究中心(Ames Research Center)工作,並參與了CRM計畫。坎琪博士回憶她在太空總署工作的前幾年:「我當時對航空、太空或軍事真的是一竅不通。」
但她的專長完全符合太空總署改善飛航安全的需要。坎琪博士說,「在那個時候以前」,飛機失事的標準解釋都與物理因素有關。「飛機墜毀都是因為某個零件壞了,或是飛行員將飛機開去撞山,但他們卻完全沒有去探究發生那些問題背後的原因。」讓坎琪對CRM真正產生興趣的,是這些飛行員「如何」陷入這種災難性的情況中。坎琪指出,當研究人員利用模擬飛行來評估一位飛機駕駛員的表現時,他們發現「飛行的表現與飛行技術沒有太大的關連性,反而和管理技巧比較有關。而這正是一切的轉捩點。」
我們得感謝像坎琪博士這樣的研究人員,航空界才可能產生根本的變革。西南航空的雷克斯.布魯金頓機長(Lex Brockington)回想泰納萊夫墜機事件之前航空界的狀況:「在航空界,有一段時間,機長在飛機上幾乎就像皇帝。他掌控所有的事,簡直像上帝一樣。當機長作了一項決定,根本沒有人敢違逆他、沒人敢開口。」
在航空界,范讚騰可是一位赫赫有名的機長。質疑范讚騰的判斷不僅會陷自己於難堪,而且簡直就等於叛變。哪個人有那個膽子,敢去批評荷蘭航空飛安主管所做的判斷?
然而,CRM完全改變了這種互動關係。布魯金頓說明:「當我加入西南航空時,公司裡有一股很大的改革力量,希望能夠避免人為失誤的發生。CRM就是特別設計來改變這種『機長是老大』的心態。當然,機長現在仍然是飛機上的最高長官,但我們早已脫離了『機長等於上帝』的時代了。即使在飛行員應徵西南航空的駕駛工作時,他們會向這些飛行員提出一些情境,並且明白告訴他們,你身邊還有一位副駕駛、一位飛航資料管理員……。」CRM計畫訓練駕駛員如何進行有效溝通、接受意見回饋,而機組人員也都被教導,在看到長官有可能犯錯時,如何開口提出警告。
不只是「把想法大聲說出來」
布魯金頓機長的作法比公司的訓練還要更進一步:「我喜歡把腦子裡的想法大聲說出來。這樣,坐在我旁邊的人就會很清楚我腦子裡在想什麼。如果副駕駛認為我的思考模式出了問題,他就可以立刻提醒我。航空公司沒有要求我這樣做,但我覺得這是個好主意。」
布魯金頓為我們舉了一個很好的例子。「假設你正在飛行,即將經過一個暴風雨區,飛機附近的氣候已經起了變化,而你也正飛向某個機場的飛航領域。現在,你已經接近到肉眼可以直接看到一些暴風雨正在形成,或是你的雷達已經可以顯示出這些風暴。所以你開始想:『嗯,我們會碰到一些氣象上的問題。我在觀察風的方向,看來風確實是往那個方向吹。如果真是如此,我們必須開始監控氣象資料,找找看是不是有其他我們可以降落的地點。如果我們必須保持盤旋,我們有沒有足夠的油料?』」
由於一個強勢的倡議者極可能對攔阻者造成壓抑作用,布魯金頓有意識地讓自己扮演「觀察者」的角色。他解釋說:「我可以一直坐著、不說一句話。然後,我突然讓飛機進入盤旋狀態,但副駕駛卻完全不知道我在做什麼。我可以自己做決定,然後就開始盤旋,或者,我可以把腦子裡的想法像剛才那樣直接說出來。」布魯金頓這種「把想法大聲說出來」的方法有助於副駕駛也適時提出自己的想法,或在必要時挑戰機長的想法。
西南航空極力推動這種團隊文化。布魯金頓說:「我們只聘用天生友善而外向的人。」機組人員會被安排住在同一個旅館,而且會找機會彼此相處、打成一片。「我們會邀請機艙組員到駕駛艙裡面來。如果機組人員覺得機長很友善,當他們覺得有問題時,當然就比較容易說出口。」布魯金頓告訴他的機組人員:「每個人都會犯錯,所以如果你們發現任何問題,我非常希望你們能夠直接說出來。如果你們覺得有些事情不對勁,不用擔心,說出來並不會傷了我的心。」
布魯金頓每年回公司上CRM複習課程時,很可能會碰到凱西.蒂斯機長。蒂斯機長是新機師CRM課程的講師,也為西南航空現有駕駛上CRM的複習課程。當駕駛員發現任何違反安全程序的情形發生,他們被「訓練」一定要對機長提出警示。
對機長提出警示有三個步驟,所有西南航空的駕駛員對這三個步驟都牢記在心。蒂斯說:「第一步,就是說出事實」,例如:「我們的下降速度不對。」如果這樣說沒有效果,第二步就是提出「挑戰」。蒂斯機長指出,研究人員告訴他們「基本上,最好的挑戰方式就是直呼對方的名字,並加上一個可以量化的元素:『麥克,你要以這個速度降落嗎?請查看一下你的飛行高度。』」這個作法能夠有效獲得機長的注意力,讓他們跳離自己的盲點。「挑戰機長時千萬不可顯出不敬的態度,這一點非常重要,」蒂斯機長特別提醒。
如果這兩個步驟都沒有達成效果,第三步就是「採取行動」。蒂斯機長說:「如果駕駛正以不穩定的方式下降,也就是說,他們衝向跑道時的高度過高、速度太快,或是顯然無法正常降落的話,我們會要求他們重來一次。」蒂斯要求副駕駛採取的行動是直接拿起對講機,對塔台說:「西南航空一號班機要重飛,我們進場的高度太高了。」一旦你對塔台這麼說,塔台控制員會立刻取消你的降落許可。這種方式可以避免駕駛員因為要爭取起降設備掌控權而發生任何肢體衝突,甚至激怒正在負責飛行的駕駛員。
一般狀況下,前兩個步驟就足以讓機長注意到問題的存在,副駕駛很少真正需要「採取行動」。這項訓練一再要求攔阻者必須勇敢提出問題,負責飛行的駕駛員則必須學會聆聽,而且所有人都要學習如何進行有效的溝通。
機長不是上帝
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