六月 27

急性心肌梗塞(Acute Myocardial Infarction,AMI)是一個內科急症,約有三分之一的病人在初次發作就死亡,由於發作的最初兩個小時死亡率最高,因此許多病患發作後甚至來不及送醫。對於這一個可怕的疾病,各位有必要加以深入瞭解。

From:Ohayo元氣健康報

由前一篇「冠狀動脈疾病」,我們知道若冠狀動脈被新形成的血栓所阻塞,它所灌流的心臟肌肉就會在很短的時間內缺氧並且壞死,這就是所謂的「急性心肌梗塞」。這個病理機轉和冠狀動脈長期的粥狀硬化並不完全相同,雖然結果都是造成心臟肌肉缺氧,但是因為冠狀動脈疾病的病程很長,所以心臟有足夠的時間形成側流循環,病患甚至可以沒有任何症狀。急性心肌梗塞可怕的地方就在於它的病程非常急迫,因此美國急救醫學會的「高級心臟救命術」(Advanced Cardiac Life Support,ACLS)對於急性心肌梗塞有一句格言:「時間就是肌肉(Time is muscle)」希望病患住院在最短時間內完成診斷、開始給予血栓溶解劑(Trombolytic Agents)、並且進行經皮冠狀動脈血管成型術(PTCA),搶救最多的肌肉。

要確定急性心肌梗塞的診斷,有三個要素,只要至少符合兩個要素就可以確立診斷:

1.症狀
胸痛是最主要的症狀,要區別冠狀動脈疾病的心絞痛,有幾個特點:休息和口服硝化甘油不能減輕疼痛,疼痛更為劇烈,時間持續更長,常會伴隨噁心、嘔吐、冷汗直冒、全身無力、心悸等症狀。由於痛覺是來自神經傳遞,因此並不是每一個心肌梗塞的病患都會感到劇烈胸痛,尤其是老年人、糖尿病、高血壓、和手術後的患者,因為自主神經系統已經發生病變,無法傳遞痛覺,這類病人若是發生急性心肌梗塞,一但症狀出現,多半已經休克,預後通常不佳。

2.心電圖
急性心肌梗塞的心電圖變化是充滿戲劇性的,它與疾病發作的時間有一定程度的相關性。如果心電圖出現ST段上升T反轉,表示剛發作不久,如果出現Q波表示心臟肌肉已經有壞死的現象,Q波出現後將不會消失。如果心電圖全部的導程出現ST段變化,要考慮其他的鑑別診斷如:心包膜炎(Pericarditis)、心肌炎(Myositis)、或者主動脈剝離(Acute aortic dissection)等。一張胸部的X光片可以幫助鑑彆氣胸(Pneumothorax)和肺動脈栓塞(Pulmonary Embolism)。

3.心臟肌肉細胞酵素
因為我們無法直接看到心肌梗塞的過程,所以聰明的科學家就發明了這種方法,這是利用心臟肌肉細胞壞死之後釋放出來的細胞內酵素來間接證明心臟肌肉壞死的證據。目前常用的有兩種酵素:CK-MB 和Troponin-I/Troponin-T。兩者在發作三到十二小時內都會上升,並且在二十四小時達到最高值。Troponin-I/Troponin-T是最近幾年才發展的新方法,比CK-MB能夠在更短的時間內診斷急性心肌梗塞,它的靈敏度及專一度也比前者高,所以許多醫學中心的急診室已經加入這項檢查。許多更快速、更靈敏的診斷工具目前正在研發階段,相信在不久的將來都會陸續出現,搶救更多的患者。

一但確立急性心肌梗塞的診斷就要送進冠狀動脈加護中心,使用氧氣、鎮靜劑、硝化甘油、阿斯匹靈都已經被證明可以有效緩解心絞痛(Angina Pectoris)的症狀,但是由於冠狀動脈疾病與急性心肌梗塞病理機轉的不同,血栓溶解劑已經成為急性心肌梗塞的第一線用藥。確定無出血的禁忌症之後,立刻給予病患血栓溶解劑治療,它能在使用後九十分鍾內溶解60%-90%的血栓,使得受阻塞的冠狀動脈血流恢復30-60%。

若病患無法使用血栓溶解劑,或者已經有休克症狀,就要施行經皮冠狀動脈血管成型術(PTCA)。若病患以前開過刀或者更為複雜的情況不適合做PTCA,就必須考慮傳統冠狀動脈繞道手術(CABG)。

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