五月 30

資料提供:陸希平

一、定義:

胸腔鏡外科手術全稱電視輔助胸腔手術 (Video-assisted thoracic surgery,VATS), 它是一種微創 (minimal invasive) 手術,藉由胸腔鏡及電視影像的輔助,只須切開數個微小的創口即可完成過去許多切開大傷口才能完成的手術。目前已有許多胸腔手術已可使用這種方式完成,手術本身疼痛少,住院期短,恢復快,手術本身也相當精確與安全。

From:Ohayo元氣健康報

二、歷史沿革:

1910 年 Dr.Jacobaeus首先於醫學界使用內視鏡作膀胱檢查,1925 年他更發表了120位肺結核以及肋膜腫瘤病人使用胸腔鏡診斷及治療病人的經驗。在當時大多胸腔鏡都使用於結核病患肺沾粘的剝離 (pneumolysis),直到1950年代抗結核藥物的發明,肺沾連病患逐漸減少,使得胸腔鏡的使用漸趨沉寂。

隨著科技的發展,光纖,顯像與電腦技術的日新月異,加上手術器械的改良,內視鏡檢查或手術自 1980 年後在腸胃外科、泌尿科、婦產科,骨科等領域迅速發展,胸腔鏡也不例外。在硬體設施的大幅改良下,有愈來愈多複雜的手術可以經由胸腔鏡手術來完成,也掀起了外科新的前瞻性與革命性的概念。

三、胸腔鏡手術的適應症以及病患選擇:

目前胸腔鏡最常使用的時機即是作胸腔內疾病診斷的時候,由於工具的進步,已有許多簡單診斷治療處置可例行性經由胸腔鏡來完成,如肺活體切片 (lung biopsy),邊緣肺小結節 (nodule) 切除,肺氣泡切除 (bleb resection),肋膜切除與切片 (pleurectomy & biopsy),膿胸 (empyema) 處理,肺膜沾合術(pleurodesis),縱隔腔腫瘤及淋巴切片 (mediastinal tumor & lymph node biopsy), 交感神經切除術 (sympathectomy),以及心包膜開窗術 (pericardial window)。

一些較複雜的胸腔手術也可選擇性使用胸腔鏡手術或使用胸腔鏡輔助迷你開胸 (minithoracotomy) 來完成,包括食道肌切開術 (myotomy),防逆流 (anti-reflux) 手術,縱膈腔或肋膜腫瘤的切除,以至於更複雜的肺葉或肺全切除術 (lobectomy or pneumonectomy),以及食道切除術(esophagectomy) 等。

四、胸腔鏡手術的禁忌症:

胸腔鏡手術的禁忌症,包括肋膜腔嚴重的沾黏,無法承受單肺通氣的病人,對側已作肺全切除的病人,過去該側曾作過中大型胸腔外科手術的病人,以及嚴重呼吸衰竭的病人。不過根據筆者實際操作的經驗, 這些手術的禁忌症並非絕對,仍須視實際情況而定。

五、胸腔鏡手術的器械:

在早期胸腔鏡手術器械是取材自腹腔鏡,後來發現有些不太妥適而加以改良。目前有些器械已改成加長型傳統開胸器械經由小洞口 (port) 加以操作,而傳統開胸器械仍須準備,以備不時之需。

常見胸腔鏡手術器械茲介紹如下:

A、內視鏡 (endoscope):通常使用硬式 (rigid) 或半硬式 (hybrid) 鏡,鏡頭大小與角度為10mm 與 0度,特殊須看邊角的情況則使用30或45度角的鏡頭。

B、光源 (light sources):光源絕對溫度決定亮度。介質使用金屬鹵素化物或 Xenon 者,溫度可高達 5,600-6,000 K,這種偏白光色度及解析度均較好。反之,鎢絲或鹵素燈溫度僅有 3,400 K,這種偏黃光色度及解析均差。

C、工作孔 (ports):由 trocar 穿刺進入胸腔所形成,內有一個套針(stylet) 以便穿刺。器械可由工作孔伸入以便操作。與腹腔鏡不同的是,胸腔鏡的工作孔並不須要 air-tight。

D、止血燒灼 (hemostasis):可使用單極 (unipolar) 或雙極 (bipolar) 電燒,或使用 Argon 雷射,須有良好絕緣系統的保護。器械包括剪刀 (scissors),抓握型 (graspers),或鉗夾 (forceps)。

E、抽吸-沖水 (suction-irrigation) 系統:可去煙、抽除血水、血枷,以及手術野沖洗。

F、釘合器 (stapler):目前適合胸腔鏡手術使用的自動釘合器使用已癒來愈普遍, 有30-60mm 不等長度的釘子,填裝不同長度釘子的釘槍,以及可轉彎的釘頭等。 各種連髮式的血管夾 (clips) 也在不斷發展與改良。

G、在剪刀 (scissors) 與抓握器 (graspers) 的改良方面,為因應胸腔鏡手術的特殊需要,已改採傳統器械手握式加長型取代腹腔鏡之指握式,以方便操作。

六、胸腔鏡手術的準備與基本操作原則:

A、手術室人員,週邊設備與設定:人員包括外科醫師及助手,麻醉醫師及護士, 開刀房護士及顯像設備操作員。顯像設備包括影像處理機,顯示器,光源機,錄影機及雷射影印機可放在一臺車上,放在內視鏡插入工作孔面對病變的對側,以方便目視螢光幕操作,不致造成鏡面效應(mirror effect)。另外顯示器應準備兩臺, 以方便助手操作。如果一個手術須要看兩個上下相反的方向,則兩臺顯示器的擺設應放置頭尾兩側以方便手術的進行。

B、手術技術的部份:胸腔鏡手術的術前準備,包括麻醉,病人擺置與消毒,手術前病人準備,應如同傳統胸腔手術一般齊全,不可偷懶。所有胸腔鏡手術都要有開胸手術的準備,所以器械除胸腔鏡所須外,也須準備傳統開胸器械。因為有插雙管氣管內導管之故,所以工作側邊的肺臟可以塌陷,以方便胸腔鏡操作。胸腔鏡可經由 1-2 公分的切口伸入,叫 camera port。遇到沾粘,如不厲害可作胸腔鏡剝離,如沾黏太厲害則須作開胸手術。Camera port 通常放在肋膜腔靠近橫膈的側面,但會因手術方式與實際狀況而作修正。另外如要作胸腔鏡手術則須打不同數目及大小的工作口 (working port),或較大的工作切開口 (working incision),視當時實際狀況而定。

七、胸腔鏡於肺臟手術中的應用:

A、肺活體切片 (Lung biopsies):

比較其它的切片方式,胸腔鏡較穿刺切片能拿到較多的檢體,並能直視病變本身。 比較傳統開胸方式,不但傷口較小,而且可以觀查胸腔內的全貌,所以胸腔鏡應用在此方面十分廣泛,它的優點是侵襲性小 (2-3個1-2cm傷口),危險性低,組織採樣足夠,胸腔檢視廣泛 (可看相伴隨的其它病變),以及時間短 (15-30分鍾而已),恢復快 (隔天即可恢復)等優點。過去認為呼吸衰竭須使用機械輔助通氣以及高 PEEP 的情況不適合使用胸腔鏡,但目前筆者不認為這是一個胸腔鏡作切片的禁忌,因為即使不能單肺通氣的方式一樣可經由胸腔鏡施行,沒有什麼困難。

B、肺腫瘤與小結節 (Lung mass and nodule):

這種疾病有相當多的場合可以應用到胸腔鏡的手術,比如腫瘤本身無法由傳統的方式,如支氣管鏡或經皮下穿刺得到診斷,這時可考慮使用胸腔鏡。手術時先在 camera port (常見為第七肋間腋中線的位置),找到病變所在再打 working port, 以手指觸摸確定腫瘤位置並探測其特徵。如果腫瘤小於 2cm 並位於周邊,可使用內視鏡專用釘合器將腫瘤切下,為求腫瘤切下有一個安全的距離,通常需要數支釘子切離。為求減少多餘肺組織的切除,可考慮輔以 Nd-YAG 雷射切割的方式。切下標本須送病理化驗,如果良性則不須後續處理,如果惡性則須考慮可切除抑或不可切除。如果可切除則將原 working port 擴大或另作 working incision, 以內視鏡輔助迷你開胸的方式作肺葉或全肺切除術,並作淋巴結廓清。另外針對惡性腫瘤,胸腔鏡也可與縱隔腔鏡 (mediastinoscope) 相輔相成,對腫瘤的分期,尤其是腫瘤對肋膜與縱隔腔結構的侵犯,肋膜腔擴散與積水,以及淋巴腺侵犯提供重要的線索。另外對於高危險群或肺功能不佳的病患,不管惡性或良性,只要胸腔鏡做得到的,應儘量考慮作胸腔鏡手術。

C、復發性氣胸 (Recurrent pneumothorax):

自發性氣胸 (spontaneous pneumothorax) 中有部份病人有氣泡 (bullae or blebs) 的形成,這種情況多發生於肺尖 (apex),下葉頂端,肺裂以及尖緣處。使用胸腔鏡可將氣泡切除,並作肋膜沾合術以減少疾病的復發。

D、大泡型肺氣腫 (Bullous emphysema):

有一些慢性阻塞性肺疾 (COPD)的病人有產生大氣泡 (bullae) 會壓迫正常部份的肺臟。這些病人通常會有相當程度呼吸困難的症狀,但特別的是,這類型病人通常對於麻醉中的單肺通氣有相當好的耐受性。使用內視鏡手術並用自動釘合器釘除肺大泡。術後漏氣的情況並不少見,尤其是先前已經有使用類固醇的病人。 對於病人使用肺膜黏合術 (pleurodesis),包括機械磨擦,注四環黴素,噴灰粉(talc),或肋膜切除術皆可改善其症狀。

八、胸腔鏡於其它手術中的應用

A、肋膜腔疾病 (pleural diseases):例如血胸 (hemothorax) 止血及血塊清除。膿胸 (empyema) 之沾黏分離及去皮術,清創與沖洗。乳糜胸 (chylothorax) 的胸管結紮或肋膜黏合術。良惡性胸水的診斷與處置等。

B、食道疾病 (esophageal disease):功能性食道手術,包括食道失弛緩症 (achalasia) 使用肌切開術 (myotomy),食道胃酸逆流疾病中各類抗逆流手術 (anti-reflux operation),以及裂孔疝氣 (hiatal hernia) 的修補。其它良性疾病,包括食道囊腫,平滑肌瘤,以及憩室的切除等。食道惡性疾病的診斷與治療等。

C、縱隔腔疾病 (mediastinal disease):包括肌無力症 (myasthenia gravis) 的胸腺切除,各類縱膈腔腫瘤的切除,縱隔腔化膿感染的引流,異物的移除等。

D、橫膈膜破裂,疝氣的診斷與修補,心包腔開窗引流,多汗症交感神經切除等。

九、術中,後合併症:

包括一般胸腔手術常見的合併症,例如漏氣、肺炎、皮下氣腫、心律不整、手術中後出血、肺水腫、肺栓塞,以及傷口感染等。所以胸腔鏡手術仍需按照一般開胸手術的處置,放置引流管,小心照顧,才不致發生問題。另外如在胸腔鏡手術中如有問題,應立即開胸,不要猶豫。

十、總結:

胸腔鏡手術為胸腔外科手術帶來革命性的影響,但仍有許多問題仍待解決。在許多良性疾病的診治及惡性疾病的診斷方面,胸腔鏡手術無疑是一個相當好的處理方式,在病人病痛,恢復及傷口美觀方面均較佳,而只要病人選擇正確,效果與一般開胸手術相當。在惡性疾病的治療,尤其是根治性切除手術的施行,仍以慎選病人為宜,以免造成不良後果。

※使用胸腔鏡手術須有以下重要的概念:

(1) 胸腔鏡手術不能取代傳統開胸手術,只能取代部份,或為其輔助工具。

(2) 胸腔鏡手術的效果與限制須明瞭,對自己的能力也須明瞭,慎選病人,應以病人的疾病治療效果為第一優先。

(3) 手術中應隨時有開胸準備,遇到該開胸的情況即須開胸,不可猶豫。

(4) 術後處理仍須如開胸手術一般小心照顧, 不可因傷口小而掉以輕心。

加入這篇文章到書籤網站或寄給朋友分享
Entry End
文章引用網址:
http://article.denniswave.com/146/trackback

yarpp_ralated_post 相關文章 yarpp_ralated_post

迴響 (0) Facebook 迴響 引用 (0)

還沒有人迴響這篇文章。


發表迴響


還沒有人引用這篇文章。


文章引用網址:
http://article.denniswave.com/146/trackback

Valid XHTML 1.1 Valid CSS3! CC:by-nc-sa_2.5 anti_IE

關閉