周裕清
下背痛是一個門診相當常見的主訴，您一定想像不到大約有百分之八十的成年人終其一生至少會因為下背痛而前來門診求助。在這些患者當中，約有百分之十四左右的人其下背痛會持續超過兩個星期。只有少數不到百分之二的患者是真正由於椎間盤脫出（HIVD）或脊椎狹窄（spinal stenosis）所引起的坐骨神經痛（scitica）。甚至誤把腰酸當成下背痛的患者也大有人在，因此筆者認為對於這個常見的主訴，有很多觀念必須加以釐清，請繼續看下去。
按照病因來區分，下背痛的原因主要有三個層面：
第一、機械性的問題：大約有九成五以上的下背痛是這個原因造成的，其中最常見的就是肌肉拉傷或扭傷、椎間盤本身的退化、老年人的骨質疏鬆症合併壓迫性骨折、少數是因為嚴重的脊椎側彎或脊椎脫位、極少數是因為椎間盤脫出和脊椎狹窄。
From:Ohayo元氣健康報
第二、全身性的疾病以下背痛來表現：約只佔所有下背痛患者的百分之二，許多發炎性疾病、感染性疾病、或惡性疾病都會出現下背痛的症狀。發炎性疾病當中，會引起下背痛最具代表性的就是僵直性脊椎炎（AS），其他疾病。感染性疾病當中例如泌尿道感染、皮膚傷口感染、或經常性的靜脈注射都是骨髓炎、和硬脊髓膜外膿腫的高危險群。惡性疾病當中例如乳癌、肺癌、或攝護腺癌是最常見到骨轉移的腫瘤，一旦出現脊椎骨轉移就有機會引起下背痛。其他容易造成免疫功能降低的全身性疾病例如糖尿病（DM）、長期服用類固醇等免疫抑制劑、後天免疫不全症候群（AIDS）等，或因為腦中風長期臥床引起褥瘡，都有機會造成背部感染而引起下背痛。
第三、內臟疾病的牽扯痛：在解剖學上，脊神經的分佈在體壁分為內外兩支，又和交感神經有聯會交通，因此如果內臟疾病產生疼痛感，往往會透過相關的脊神經牽扯到體壁，令人產生下背痛的錯覺。例如腎結石、腎盂腎炎、子宮內膜炎、攝護腺炎、或腹部主動脈瘤都有機會造成下背的牽扯痛。
各位讀者或許會很驚訝，雖然上面談到這麼多下背痛的病因，但是臨床上真正得到正確診斷的比例卻又不到百分之十五。因此有經驗的臨床醫師面對一個下背痛的病人，通常必須在很短的時間內掌握幾個有效的訊息。首先、從病人的年齡、性別、外傷史、藥物史、疾病史來初步區分是全身性的疾病或內臟疾病的牽扯痛？其次、判斷是否壓迫脊髓神經必須緊急轉會外科處理，例如馬尾症候群（cauda equina syndrome）？最後、找出是否還有其他的臨床資訊對於治療處置能夠提供重大影響的線索？
馬尾症候群是一個外科急症，病人會在很短的時間內喪失膀胱和消化系統的自主性，常以急性膀胱尿脹來表現，合併有兩側下肢發麻或無力，薦椎部位馬鞍座區（S2、S3、S4）的皮膚感覺麻痺，馬尾症候群的患者通常病灶都在薦椎部位，可以是因為外傷、感染、發炎、骨質疏鬆症、腫瘤等任何原因所引起。其他必須轉介給外科的情況有：病患出現漸進性的神經學症狀對於治療明顯無效者、持續性的神經學症狀且給予四週到六週的保守性治療無良好反應者、持續性的坐骨神經痛合併反射消失或感覺缺失者。
下背痛並不等於坐骨神經痛，這件事很多人並不十分清楚。真正的坐骨神經痛通常是尖銳的疼痛，可以伴隨有麻木的感覺，牽扯痛通常在下肢的外側或後側，常會超過膝蓋部位到達下肢。造成坐骨神經痛的原因以椎間盤脫出的原因最多，最常脫出的位置在L4與L5之間、L5和S1之間的椎間盤軟骨。
這可以用解剖學的知識來理解，這幾個部位的脊柱後方韌帶、黃韌帶相對都比較薄弱，再加上椎間盤軟骨受到來自身體上方的重量壓迫，質地鬆軟的內層構造容易被擠壓自脊椎後方和側方脫出，進而壓迫脊髓神經，頸椎部位也是容易導致椎間盤脫出的地方，但症狀並非以下背痛來表現，故不在本文討論的範圍。特殊的神經根受到壓迫都會出現相對應的神經根症狀，最常被用來判斷的重要線索為感覺皮區的分佈、運動肌肉群收縮力量的大小、和深部肌腱反射的強弱。
下背痛合併近期內有外傷的紀錄，無疑的是相當重要的線索，如果有外傷，病患必須進一步接受背部X光檢查。根據研究結果顯示，若無特殊理由，背部X光檢查反而會提高臨床醫師的誤判率，這是因為正常人的脊椎骨上了年紀以後多半都會有輕微的退化或骨刺的現象，而且這些退化不會直接產生下背痛，電腦斷層篩檢的結果明白地告訴我們，百分之二十無下背痛的正常人也可以看到椎間盤脫出。因此臨床上無須針對每一位下背痛的患者實施X光檢查，除非有外傷或懷疑全身性疾病。
如何判斷病人可能有全身性疾病？超過五十歲的患者、先前患有腫瘤、無法解釋的體重減輕、發燒不退、長期服用類固醇、藥物或酒精濫用、下背疼痛經過四到六週保守性治療無效，都應該優先考慮。這些患者都應該實施進一步的背部X光攝影、全血球計數（CBC）、紅血球沈降速率（ESR）、C反應蛋白（CRP）。
僵直性脊椎炎是一個相當神秘的全身性疾病。通常患者發病年紀都在四十歲以下，下背痛合併早晨起床關節僵硬，運動之後僵硬的情況改善，與HLA-B27的特殊關聯等。筆者會另外專文介紹。
如果以上這些原因都加以排除了，還是找不到任何可疑的線索或診斷，一般建議無須特別針對脊椎進行X光攝影，可以直接給予保守性的治療兩週到三週，如果病人症狀解除，治療便宣告終止。如果症狀還是沒有改善，建議實施脊椎X光攝影、全血球計數（CBC）、紅血球沈降速率（ESR）、C反應蛋白（CRP）排除局部或全身性疾病的可能性。
一般來說，急性下背痛的預後相當良好，有百分之八十以上的患者在接受治療之後的二週到三週的時間內完全康復。即使是嚴重的椎間盤脫出，無須開刀，神經學症狀也能逐漸減輕。一般常用的藥物包括非類固醇性消炎藥（NSAID）和阿司匹靈、和肌肉放鬆劑，物理治療、和逐步增加運動量也是相當有效的方法。特別注意的一點是戒菸和減肥有助於減輕下背痛的症狀，一方面體重過重會直接增加脊椎骨的負荷量，而另一方面尼古丁對會妨礙椎間盤營養的吸收、增加咳嗽對於脊椎的壓力，因此如果可以的話，千萬告知病患要減肥與戒菸。
經過急性期的處理之後，少數病患的症狀仍然無法在三個月內解除，稱為慢性背痛。這是臨床醫師比較不願意見到的情況，如果有這種患者，要仔細評估是否有全身性疾病、必須外科手術介入的情況、慢性精神疾病如憂慮症、焦慮症、或身心症、不良的工作環境等。這些都加以排除了，可以建議病患開始增加運動量，由於這類患者下背痛完全解除的機會並不高，因此規律的復健有助於減輕病患的症狀和心情上的焦慮，值得鼓勵。
