賠?不賠?揭開醫療險大黑箱

撰文者:李光真╱商業週刊 第1240期╱2011-08-29

誇張!每收百元保費,理賠不到二十八元

今年一月通過的二代健保,雖然尚未實施,但在醫界一片「健保局剋扣給付」的抱怨中,「陽春健保」的形象已經深植一般民眾心目中;保險業者則乘勢喊出各種口號,強調「健保不付的,我幫你付!」「商業保險是您的第二張健保卡!」用許多行銷手法吸引消費者上門投保。

然而,健保不付的,商業保險真的會付嗎?對許多人來說,這恐怕是誤會一場!

理賠沒標準!診斷書該怎麼寫有學問

七月底,衛生署召集了壽險公會、醫界代表,及保險主管單位金管會,就「醫生究竟要怎樣寫診斷書,才能讓病患獲得理賠?」進行協商。

會議中,已經為此事抓狂多年的醫生們炮聲隆隆,台灣私立醫療院所協會秘書長吳明彥忍不住抨擊,在主管單位消極應對下,保險理賠的契約條款、申請格式每家都不同、全無標準,「寫『扭傷』不行,一定要寫『挫傷』,咬文嚼字,混水摸魚,業者擺明了就是不想賠!」

他以數據為證:去年國內三十家保險公司總共收取了二千二百五十三億七千萬元的個人健康險保費,然而理賠金額卻只有六百二十二億三千萬元,賠付的比率僅二七.六%,遠遠比不上全民健保動輒超過一○○%的賠付比率。

另一個值得參考的數字,則是財政部曾規定,一年期個人健康險的「附加費用」(含營運費及預期利潤等),不能超過總保費的三六%,亦即每收一百元,應有六十四元保留給理賠之用。這雖然跟被保險人的整體年齡結構有關,但無論如何,二七.六%的賠付比率還是低得離譜。

保障無共識!併發症該不該賠吵不完

也在不久前,四月底,立法委員蔡錦隆舉辦記者會,要求各醫院設立「醫學保險部」,協助有買商業保險的病患處理各種醫療理賠事宜,一方面可減少病患的挫折和「羞辱」,也可以避免訴訟調解等法律資源的浪費。

提出「醫學保險部」呼求的陳先生表示,他的父親保有防癌險,在一次中風後發現罹患鼻咽癌,雖然醫師已開立「鼻咽癌四期腦部侵犯,合併中風」的診斷書,但保險公司卻拒絕給付中風的復健費用,之後又拒付因為吞嚥困難、長期插胃管灌食,導致胃出血而必須做的胃造瘻口手術。雙方協調多月,最後還是在醫生大力協助下,才以「癌症復健」等「新名詞」獲得理賠。

癌症引發的種種併發症,到底是否和癌症「直接相關」?是否屬於癌症險的保障範圍?這類爭議屢見不鮮,消費者依常識判斷沒問題的事,卻往往與業者演變成一場沒完沒了的理賠噩夢。

醫療理賠為什麼雙方認知爭議處處?癥結在哪裡?

爭議一:名目多又難懂
業者常濫用解釋權而拒賠

商業醫療保險是「滲透率」最高的一種保險,根據台北大學社工系副教授林昭吟於二○○四年做的調查,台灣平均每人有二.三九張商業健康險保單,平均每月繳付二百一十五元保費,這裡面許多是人情保單或微型保險(如團體平安險、壽險附加險等),許多人甚至搞不清楚自己到底保了哪些險。

「保額很小,保單很多,」林昭吟指出個人健康險的特色,因為保的單位數不高,若是兩、三千元的小傷病,一般人根本懶得去申請。

逢甲大學風險管理與保險學系副教授陳森松則表示,正因為健康險是個人險,相較於以企業為保險對象的產險,保險公司可能會利用消費者在資訊和財力上不對等,濫用解釋權。甚至有業者坦承,當景氣不好、保險公司資金在理財市場抽不回來時,健康險的理賠就會「縮緊一點」。

爭議二:疾病溯及既往
投保前即出現症狀會拒賠

曾從事保險業多年的宏觀財務顧問公司協理陳敏莉表示,「認知」的不同,往往會導致醫生、保險業者與消費者各守立場,難以溝通。這尤其反映在「名詞定義」和「除外責任」的條款上。

首先,保單上的「疾病」定義很清楚:疾病是指保險契約「生效日起」發生的疾病。換言之,不管是「先天性疾病」或者「既往症」,都算「帶病投保」,保險公司可以理直氣壯的拒賠。

然而問題是,隨著醫學進步,越來越多疾病可以歸因於先天性,而許多疾病(如癌症)潛伏期極長,在症狀出現前,消費者又怎麼會知道自己有沒有病?

由於「先天性」或「既往症」的範圍實在太大、太模糊,保險公司一律不賠說不過去,故如何「操作」就成了關鍵。

曾任英國保誠人壽總經理、經手過無數爭議案件的富士達保險經紀人公司董事長廖學茂,透露了一些「眉角」:理賠時,保險公司一定會去調病歷,病歷上的記載往往決定賠或不賠,因此,「小心你的『主訴』,在醫生面前千萬別亂講話!」

他以女性常見的「二尖瓣脫垂」為例,這是一種先天性心臟病,早期可能症狀輕微,慢慢在壓力累積下才被誘發出來。而醫師問診通常第一句話就是「妳不舒服多久了?什麼時候開始的?」

「如果妳很『誠實』的跟醫師說,我高中時就常常喘不過氣來,一跑步就胸痛……,那完了,哪怕妳是買了保險五年後才就醫,也可能被當作『既往症』而拒賠。」廖學茂說。

但是若不誠實告知,而影響醫師判斷,甚至危及自己的生命呢?

「顧忌這麼多,那大概就只能自費囉!」廖學茂做了一個愛莫能助的表情。

爭議三:全都付的迷思
新手術無參考基礎也拒賠

關於商業保險的最大「迷思」,就是「只要健保不付的,保險公司就會付。」

去年六月,消基會中區分會舉辦了一場關於「新手術理賠爭議」的座談,原因是隨著醫學進步,以往要住院好幾天的侵入性手術,現在可能進行微創手術就可以,這固然是病患的福音,卻也意外成為理賠爭議的大宗。

例如膽囊摘除術,以前要動刀,現在只須用內視鏡在腹腔上打小小的三、四個洞即可,然而,因為住院天數縮短、流血少、疼痛輕微,保險公司就以這類手術不在保單的手術項目表上為由,拒絕理賠或「削額理賠」,這合理嗎?

更扯的是,許多新刀法或處置方式因為不普及、價格昂貴(如電刀、雷射刀、伽瑪刀等等),健保尚未納入給付,商業保險居然也以「不屬於全民健保醫療費用支付標準內的手術項目」而拒絕理賠。

照業者的說法,保險費率是依據以往的「出險率」來計算,其統計資料庫就是台灣的各種保險(公勞保,健保)。既然新手術連健保局都沒訂出支付標準,他們無法管控風險,因此不能計算理賠金額。

「這是什麼邏輯,傳統手術由健保支付,新手術又因為沒有參考基礎無法理賠,那還要商業保險幹什麼!」兼任消基會委員的陳森松表示,雖然現在的新保單多已把新手術列入,但大量的舊保單理賠仍是問題。再說,現在買的保險,可能要三十年後才會用到,屆時科技更進步,「保單理賠項目永遠追不上醫療需求」的弔詭困境還是會一再出現。

未來多變局!健保新制使保單用途更少

理賠怪象說不完,而未來更大的新變局,則是健保局已在漸次實施中的DRGs(住院診斷關聯群)制度。

由於DRGs是同一種疾病依一定的金額「包裹給付」給醫院,導致以前可以單項自費或差額負擔的項目大為減少,病患在「零自費」和「全自費」中往往會選擇前者,醫院的「油水」少了不說,連帶保險公司必須賠付的項目也大大縮減,形成消費者繳了保費卻根本用不到的現象。

為了抗議DRGs,吳明彥以「健保局公然圖利商業保險公司」為由,一狀告到監察院。他說,自己的矛頭固然朝向健保局,但若監察委員順藤摸瓜,一路摸進醫療理賠這個大黑箱,他也樂觀其成。

「畢竟這是對全民有利的事,早就該有人出來管一管了!」他說。

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