如何解決中風後遺症?——中風後肌肉痙攣

文/常春月刊

中風後的陳伯伯,右半身癱瘓,行動變得非常不便,不但右腳足內翻而影響行走,緊緊握拳的右手掌也幾乎無法張開,醫師說這是中風引起的肢體肌肉痙攣;但陳伯伯努力復健了半年,肢體動作卻似乎沒什麼起色,那緊緊握拳、難以張開的右手掌,除了妨礙手部動作,影響姿態觀瞻,也造成清潔衛生上的不方便。

為什麼會發生肢體痙攣?

台北榮總復健科醫師周正亮指出,肢體動作由腦細胞控制,當腦細胞受傷或壞死如中風,就可能使運動神經元過度興奮,導致肢體張力太強,而使肌肉緊繃及痙攣或肌力不足,而無法支撐動作

台北醫學大學附設醫院副院長、復健部主任陳適卿則指出,不只中風後可能發生肢體肌肉痙攣的後遺症,其他如頭部外傷、脊髓損傷、多發性硬化症、腦性麻痺等,也都可能產生這樣的後遺症。

以中風來說,幾乎每個患者或多或少都會有肢體肌肉痙攣問題,只是程度輕重而已,陳適卿表示,通常從中風後約2週到3個月起,許多病患都可能發生肢體肌肉痙攣的後遺症,但依病況不同,有的輕微不影響生活或很快即好轉,有些則嚴重影響日常生活,阻礙了復健的進展。

治療方法多,各有優缺點,可相輔相成

陳適卿指出,目前治療肢體肌肉痙攣的方法很多,在選擇治療方式之前,要先考慮痙攣嚴重程度、要不要使用侵入式治療、要全身或局部性效果、可逆或不可逆、價格如何等。各種治療方式可互相搭配使用,例如以口服藥物無法改善的痙攣,則可輔以肉毒桿菌素注射;而以肉毒桿菌素注射治療的患者,更不能忽略持續復健的重要。

肉毒桿菌素,使用範圍廣泛

肉毒桿菌素目前在國內被核准的使用適應症,主要包括上臉部皺紋(如皺眉紋、抬頭紋、魚尾紋等)、許多部位的局部肌肉痙攣、斜視、原發性腋窩多汗症等,其他如慢性疼痛、偏頭痛、排尿障礙等,在臨床上也已有很好的效果,使用範圍愈來愈廣。

而肉毒桿菌素對於肢體肌肉痙攣改善的作用機轉,周正亮表示,在正常神經肌肉接合處,一個神經衝動可誘發乙醯膽鹼釋放而造成肌肉收縮,肉毒桿菌素會抑制乙醯膽鹼的釋放,讓肌肉收縮的機制無法啟動,因此,降低了肌肉張力、減少痙攣的發生。

前述的陳伯伯在各種復健仍無法改善肌力痙攣問題後,在醫師建議下接受肉毒桿菌注射,並持續復健。由於肌肉張力降低,陳伯伯緊握拳的右手掌得以張開,不但指甲不會再因用力握拳而刺入手掌心裡,更可以好好的洗手、不再傳出臭味,也可開始抓取物品的復健練習;而右腳不再因張力過大而足內翻,終於可以站穩、努力復健、慢慢學著往前走了。

注射肉毒桿菌素,仍要積極復健

陳適卿表示,並不是所有中風後產生肢體肌肉痙攣的人,都需用肉毒桿菌素來治療,例如痙攣不嚴重、也不致於有關節變形疑慮的患者,或許只要擺位正確即可改善。但若因痙攣太嚴重、肌肉張力太強,已明顯影響日常生活的動作(例如手掌無法張開拿東西、手無法舉高更衣、足內翻而無法練習行走甚至跌倒等)、或影響到清潔衛生(例如肌肉張力太大,肢體攣縮而難以清潔)、肌肉痙攣縮導致關節可能變形,或肌肉張力過大,而引起疼痛不適、甚至晚上睡不好等,都可考慮使用肉毒桿菌素來改善。

他表示,通常使用肉毒桿素對肌肉痙攣的改善效果很好,患者肌肉放鬆不再痙攣,所以可抓東西、清潔,也不再因足內翻而容易扭傷或跌倒、不再疼痛。但陳適卿強調,對肉毒桿菌素也不要有過度期待,不但使用前要評估適當的患者,使用效果才會更好,且注射肉毒桿菌素後的持續復健非常重要,才能使中風後的動作功能逐漸進步。

周正亮也表示,注射肉毒桿菌素會使肌肉張力下降,所以必須是患者本身有自主控制能力(以免原本因肌肉張力作用而能站立的患者,肌肉張力減弱後反而癱軟無力了)、且肌肉張力太強以致於影響了日常生活功能時,才適合使用;最重要的是肉毒桿菌素注射只是復健的一部分,注射後的復健仍要積極進行,因肉毒桿菌素就是要使復健更容易進行、對日常生活功能的改善才會更明顯。

他說,為了讓中風後肢體肌肉痙攣患者有最好的治療方式,常要做多方面的綜合評估與治療建議,而肉毒桿菌素則是積極治療很好的輔助方法,若能讓只能坐輪椅的患者因此得以復健、而能站起來走路,或讓原本手掌無法張開拿筷子,或能拿叉子取食物卻無法靠近嘴巴、無法洗臉的患者得以改善,對生理、心理都會是很好的正向支持。

使用時機要適當

不過,肉毒桿菌素的使用時機要適當,每個患者的病況進展都不一樣,所以要有個別化的評估。周正亮表示,中風臨床變化常在半年後才穩定,有時肌肉張力看起來很強只是暫時性的,若太早注射肉毒桿菌素,反而可能使肌肉無力而不利復健;再加上中風後的半年是復健治療黃金期,一開始的肌肉痙攣,可能在復健後可逐漸改善,此時注射肉毒桿菌素很可能過量,所以通常肉毒桿菌素的使用時機是在中風後半年使用,除非是肌肉張力實在太大,可提早使用,但劑量必須減少

但太晚使用也可能錯失時機。周正亮表示,其實只要病況適合,不論中風後半年或3年,都可使用肉毒桿菌素來改善。根據一項研究發現,或許中風後3年才使用的效果,稍稍不及中風後半年的患者,但只是從原本的20、30分,提高到使用後的70、80分,與提高到80、90分的差別,療效仍非常好,所以目前健保給付只要是中風後半年以上,經提出審核病況適合即可使用,不再有3年以上不可使用的限制。但要注意的是,若因肢體肌肉痙攣過久,關節已產生不可逆的僵硬,則此時再使用肉毒桿菌素的效果也不大,所以評估後及早使用,是有必要的。

復健效果,需要自己努力配合

陳適卿指出,通常肉毒桿菌素注射後3~5天,藥效就會開始出現;2週後藥效發揮到一定的程度,3~6月後藥效即會逐漸消褪,有需要的患者可以再接受注射,但有些患者已得到很好的照顧及復健效果,就不一定要再度施打。正因為藥效是可逆性的,所以比較安全。

周正亮則強調,不要期待肉毒桿菌素的使用,能使動作功能恢復到中風前的樣子,但訓練正常肌肉細胞代償、配合積極復健一定會進步。當然也有很令人欣慰的,就是以下的病例。

他是個醫學生,卻因腦血管瘤破裂而引起出血性中風,導致半邊癱瘓,並引起嚴重的腦出血後肢體肌肉痙攣,病後復健了一年,因肌肉張力太大,肢體動作一直沒有很大的進步,連生活都無法自理。

後來接受肉毒桿菌素注射來降低肌肉張力,並積極配合復健,再努力了兩年後,有一天他在部落格上發表自己的心聲說,雖醫師當年已開給終身殘障證明,但如今他不但自己去逛了一天的花博、不需要其他人陪同,且沒有人知道他曾經腦出血過,因為從日常行動上幾乎看不出來。

【完整內容請見常春月刊 343期】

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